Una volta superata la prima fase — capire che esistono opzioni, e che la ricostruzione è un percorso possibile — arriva quasi sempre la stessa domanda, posta con varianti diverse: “
ma allora, è meglio la protesi o il mio stesso tessuto?”
Non è una domanda con una risposta univoca, ma è una domanda che si può affrontare con criteri chiari. In questo articolo confronto le due strade principali — ricostruzione protesica e ricostruzione autologa — e spiego come, nella pratica, spesso non si tratta di scegliere l’una o l’altra, ma di capire come si integrano.
La ricostruzione con espansore e protesi
È la tecnica più utilizzata, e per molte pazienti rappresenta il percorso più diretto. Funziona in due fasi.
Prima fase: l’espansore
Dopo che il chirurgo oncologo ha completato la mastectomia, posiziono sotto il muscolo pettorale un espansore — un dispositivo simile a un palloncino sgonfio, con una valvola di riempimento. Nelle settimane successive, attraverso piccole iniezioni di soluzione fisiologica, l’espansore viene gradualmente riempito, distendendo progressivamente i tessuti residui.
Questo eccesso di volume viene mantenuto per circa sei mesi: serve a contrastare l’elasticità naturale dei tessuti, che altrimenti tenderebbero a tornare verso il volume originario. Durante questo periodo, la forma del seno ‘in costruzione’ è visibilmente diversa da quella definitiva — è una fase di transizione, e lo spiego sempre con chiarezza alle pazienti, perché è facile scoraggiarsi guardandosi allo specchio in questa fase intermedia.
Seconda fase: la protesi definitiva
A distanza di alcuni mesi, l’espansore viene rimosso e sostituito con la protesi definitiva. Per la forma, utilizzo generalmente protesi a profilo anatomico — quelle che in gergo si chiamano “a goccia” — perché riproducono meglio la conformazione naturale del seno: polo superiore pianeggiante, polo inferiore convesso. Non esistono regole rigide per la scelta del volume: è qui che l’esperienza del chirurgo nel prevedere il risultato finale — anche in relazione al seno controlaterale, se previsto un intervento di simmetrizzazione — fa una differenza concreta.
GalaFLEX®: il supporto che cambia la qualità della copertura
Una delle cose che ha modificato in modo tangibile i risultati delle ricostruzioni protesiche negli ultimi anni è l’introduzione di matrici di supporto bioassorbibili come
GalaFLEX®. Si tratta di una rete chirurgica realizzata in poli-4-idrossibutirrato, un polimero completamente bioassorbibile, che viene posizionata per fornire un supporto interno aggiuntivo nella copertura della protesi o dell’espansore.
Il vantaggio è particolarmente evidente nelle pazienti con tessuto residuo sottile — situazione comune dopo mastectomia, soprattutto se è stata fatta o è prevista radioterapia.
GalaFLEX® fornisce un sostegno meccanico nella fase iniziale critica, mentre il corpo della paziente produce il proprio tessuto di supporto, e viene gradualmente assorbito nell’arco di alcuni anni, lasciando un’integrazione tissutale stabile. Il risultato è una migliore definizione del solco sottomammario, una riduzione del rischio di malposizionamento della protesi nel tempo, e — nella mia esperienza — un profilo estetico più naturale anche a lungo termine.
Non lo utilizzo in ogni caso, ma in pazienti selezionate — quelle con tessuti più sottili o più esposti a fattori di rischio — fa una differenza che si vede a distanza di anni, non solo nei primi mesi.
La ricostruzione con tessuti propri
La ricostruzione autologa utilizza tessuto della paziente — pelle, grasso, e in alcuni casi muscolo — prelevato da un’altra parte del corpo per ricreare il volume mammario. Le due tecniche che utilizzo più frequentemente sono profondamente diverse tra loro, ed è importante non confonderle.
Il lembo addominale DIEP
Il
DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) preleva pelle e grasso dalla regione tra ombelico e pube — la stessa zona di un’addominoplastica estetica —
preservando completamente la muscolatura addominale. Il tessuto prelevato viene trasferito al torace e i suoi vasi sanguigni vengono riconnessi al sistema vascolare dell’ascella mediante tecniche di microchirurgia.
Il risultato, quando l’intervento va come previsto, è un seno con una consistenza e una ‘caduta’ molto simili a quelle naturali — perché è, di fatto, tessuto della paziente che si comporta come il resto del suo corpo: segue le variazioni di peso, ha la stessa temperatura, la stessa morbidezza. Il prezzo da pagare è la complessità: si tratta di due interventi in uno (prelievo del lembo + ricostruzione), con tempi operatori più lunghi, una cicatrice addominale orizzontale simile a quella di un’addominoplastica, e una ripresa più lenta rispetto alla ricostruzione protesica.
Un vantaggio rilevante: il DIEP riduce quasi a zero i rischi legati alle protesi — contrattura capsulare, necessità di sostituzione nel tempo — il che lo rende particolarmente indicato in pazienti che hanno fatto o faranno radioterapia, dove i tessuti propri tollerano le radiazioni meglio di una protesi.
Il lembo di gran dorsale (e la variante TDAP)
Quando l’addome non offre tessuto sufficiente per un DIEP — pazienti molto magre, ad esempio — un’alternativa è il
lembo di muscolo gran dorsale, che preleva tessuto dalla schiena. Anche questa tecnica prevede due tempi chirurgici. Una variante, il
TDAP (Toraco-Dorsal Artery Perforator), preleva pelle e grasso senza il muscolo, con un risparmio funzionale per la paziente.
Il volume ottenibile con queste tecniche è generalmente più contenuto rispetto al DIEP — adatto a coppe piccole o medie — ma il risultato è più morbido e con una caduta più naturale rispetto a un espansore-protesi. Residuano due cicatrici: una sulla schiena (spesso nascosta dalla fascia del reggiseno) e una sul torace. Se la paziente deve fare radioterapia, questa ricostruzione viene generalmente programmata dopo, per evitare che le radiazioni inducano fenomeni di contrattura sul tessuto trasferito.
Il lipofilling: non è un’alternativa, è un completamento
Il
lipofilling — il trasferimento di grasso autologo — raramente è la tecnica ricostruttiva primaria per un seno completamente asportato (a meno di volumi molto piccoli o casi specifici). Il suo ruolo più frequente è di
rifinitura: correggere asimmetrie di volume, colmare avvallamenti residui dopo una ricostruzione con protesi o lembo, migliorare la transizione tra il seno ricostruito e i tessuti circostanti.
C’è un aspetto del lipofilling che ha un valore che va oltre l’estetica: il grasso trasferito porta con sé
cellule staminali adulte, che hanno un ruolo nella rivascolarizzazione e nella rigenerazione del tessuto. Nelle pazienti che hanno fatto radioterapia — dove il danno tissutale è di tipo ischemico, cioè legato a una circolazione sanguigna compromessa — il lipofilling con la sua componente staminale può contribuire a migliorare la qualità del tessuto in modo che, nella mia esperienza, altre tecniche non replicano altrettanto efficacemente. Generalmente questa procedura si effettua a distanza di almeno tre anni e mezzo dalla fine dei trattamenti, in un periodo libero da malattia.
Come integro le tecniche tra loro
Nella pratica, raramente una ricostruzione segue un’unica tecnica dall’inizio alla fine. Un percorso tipico potrebbe essere: espansore nella fase immediata, sostituzione con protesi definitiva (eventualmente con GalaFLEX® se i tessuti lo richiedono), e poi una o più sedute di lipofilling per rifinire il risultato e migliorare la simmetria con il seno controlaterale. Oppure: lembo DIEP come tecnica primaria, con lipofilling successivo per piccole correzioni di volume.
Questa integrazione è, a mio avviso, il vero punto chiave: non si tratta di scegliere “la tecnica migliore” in assoluto, ma di costruire un piano che usi gli strumenti giusti nella sequenza giusta per quella specifica paziente.
FAQ – Quali domande porre al chirurgo
Se sei in questa fase di valutazione, alcune domande utili da porre sono:
Quante fasi chirurgiche prevede il percorso che mi proponi, e a quale distanza di tempo l’una dall’altra?Se utilizzi una protesi, prevedi anche un supporto come GalaFLEX®? In quali casi lo consideri necessario?Se la mia conformazione corporea permette sia il DIEP che l’espansore-protesi, quali sono i pro e i contro nel mio caso specifico?È previsto del lipofilling di rifinitura, e quando?Prenota una consulenza
Se vuoi capire quale percorso è più adatto alla tua situazione, prenota una consulenza nel mio studio a Verona. Puoi leggere anche le pagine dedicate a ciascuna tecnica:
ricostruzione con espansore e protesi,
lembo DIEP,
lembo di gran dorsale e
ricostruzione con grasso e cellule staminali. Nel prossimo articolo della serie parlo dell’ultimo passaggio del percorso: la ricostruzione di areola e capezzolo.
